PT. Paladin International

	Because We Care ...		PT. Paladin International

Daftar isian Laporan Kerugian Asuransi Tanaman

Subjek :

a)	Apabila terjadi kerugian hendaknya Tertanggung memperhatikan ketentuan-ketentuan umum yang tertera pada Polis Asuransi Kebakaran
b)	Perbaikan-perbaikan belum boleh dimulai / dilaksanakan sebelum mendapat persetujuan dari Penanggung, begitu juga dengan sisa / bekas barang yang terbakar / barang yang rusak tidak boleh dibersihkan / dipindahkan sebelum mendapat persetujuan dari Penanggung
c)	Formulir ini hendaknya diisi selengkap-lengkapnya dan sejelas-jelasnya setelah ditandatangani oleh Tertanggung segera dikembalikan kepada Penanggung

1.	Nama
2.	Alamat Tertanggung
3.	Nomor Polis
4.	Kondisi Pertanggungan
5.	Nilai Pertanggungan
6.	Sebab-sebab terjadinya kerugian
7.	Keterangan mengenai tanaman yang mengalami kerugian
	a. Lokasi kerugian
	b. Jenis tanaman
	c. Usia tanaman
	d. Luas dan jumlah tanaman yang mengalami kerugian
8.	Nilai kerugian yang terjadi
9.	Upaya pencegahan yang dilakukan penanggung pada saat kerugian
10.	Petugas keamanan yang hadir pada saat terjadinya kerugian? Jika ada, jelaskan lebih lanjut dan jika tidak ada jelaskan alasannya
11.	Saksi pada saat terjadinya kerugian
12.	Apakah mungkin dilakukan langkah untuk recovery (kalau tidak, apa sebabnya)
13.	Taksiran nilai / jumlah recovery
14.	Apakah pertanggungan ini berjalan dengan pertanggungan dari asuransi lain
15.	Penjelasan singkat mengenai terjadinya kerugian
16.	Keterangan lain-lain
Dengan ini saya beritahukan, bahwa keterangan di atas sesuai dengan kebenarannya dan rela jika ternyata ini tidak benar atau dusta atau saya tidak menyebut sesuatu yang dapat mempengaruhi kerugian, maka saya akan menerima kehilangan hak atas ganti rugi. , tanggal (Nama Jelas)
		(Nama Tertanggung)