| A. |
1. |
Keterangan Cara Mengajukan
Klaim |
| |
* |
Harap Dokter yang merawat
Anda melengkapi Surat Keterangan Dokter |
| |
* |
Kirimkan kembali formulir yang telah
dilengkapi bersama dengan rincian kwitansi perawatan rumah sakit,
tanda pembayaran, hasil laboratorium (bila ada), hasil patologi
(bila ada), laporan medis dari rumah sakit, foto copy : polis, BCA
Card, KTP, Akte Kelahiran (bagi yang belum memiliki KTP) |
| |
* |
Jika Anda mengalami kecelakaan, lengkapi
dengan Surat Keterangan Polisi (untuk kecelakaan lalu lintas) |
| |
| |
2. |
Data Pemegang Polis |
| |
* |
Nama Pemegang Polis |
|
| |
* |
Alamat |
|
| |
* |
Alamat koresponden perihal
klaim ini |
|
| |
| |
3. |
Data Pasien |
|
| |
* |
Nama Pasien |
|
| |
* |
Tanggal Lahir |
|
| |
* |
Jenis Kelamin |
|
| |
* |
Pekerjaan |
|
| |
| |
4. |
Data Klaim |
|
| |
* |
Uraian secara singkat kondisi
penyakit, sehingga menjalani perawatan di rumah sakit |
|
| |
* |
Tanggal pertama kali gejala
penyakit tersebut terjadi dirasakan, dengan keluhan apa dan sudah
berapa lama keluhan tersebut dirasakan |
|
| |
* |
Jika perawatan akibat dari
kecelakaan, mohon tanggal terjadinya kecelakaan dan uraikan secara
singkat kejadian serta cedera badan yang diderita |
|
| |
* |
Apakah Anda pernah melakukan
konsultasi dengan dokter lain untuk penyakit yang sama atau serupa
sebelumnya |
|
| |
|
Jika Ya, mohon jelaskan
kapan, nama dan alamat dokter dan / atau rumah sakit |
|
| |
* |
Periode perawatan di rumah
sakit: |
|
| |
|
Tanggal masuk |
|
| |
|
Tanggal keluar |
|
| |
* |
Nama dan alamat Rumah Sakit |
|
| |
* |
Jika Anda menjalani perawatan
rumah sakit di luar Indonesia, mohon berikan informasi tambahan
berikut ini: |
|
| |
|
1. |
Tujuan ke luar negeri |
|
| |
|
2. |
Rencana jadwal perjalanan |
|
| |
|
3. |
Rencana lamanya tinggal di luar negeri |
|
| |
* |
Sebutkan nama dan alamat
dokter langganan Anda |
|
| |
| B. |
Deklarasi Dan Surat
Kuasa |
|
| |
1. |
Dengan ini saya menyatakan,
bahwa seluruh keterangan yang diberikan adalah benar dan sah. |
| |
2. |
Dengan ini saya memberikan
kuasa kepada dokter yang merawat, pihak rumah sakit, klinik atau
pihak lain yang terkait di mana tempat saya telah diperiksa atau
dirawat karena apapun untuk memberikan keterangan medis yang diperlukan
termasuk riwayat penyakit sebelumnya kepada PT. Asuransi Central
Asia. |
| |
| |
| |
|
Nama Pasien
Tanggal
|
Nama Pemegang Polis
Tanggal
|
| |
|
|
|
| C. |
Cara Pembayaran Klaim |
|
| |
Bank Transfer |
|
| |
Nama Bank - Cabang |
|
| |
Nama Pemilik Rekening |
|
| |
Nomor Rekening |
|
