PT. Paladin International

	Because We Care ...		PT. Paladin International

Prosedure Klaim

Dokumen Yang Dibutuhkan

Pelaporan Klaim

Daftar isian Pengajuan Klaim Kendaraan Bermotor

Subjek	:
Polis No.	:
Klaim No.	:

Menunjuk Pasal V ayat 5 & 7 yang berbunyi a.l. :

-	Dalam 3 x 24 jam kejadian sudah harus dilaporkan
-	Perbaikan harus mendapatkan persetujuan penanggung sebelumnya.

1.	a)	Nama Tertanggung	:
	b)	Alamat	:
	c)	No. Telepon	:
2.	a)	Merk & Tahun Pembuatan Kendaraan Bermotor	:
	b)	Nomor Mesin	:
	c)	Nomor Rangka	:
	d)	Nomor Polisi	:
3.	a)	Tanggal, jam, dan tempat kecelakaan	:
	b)	Cepatnya jalan kendaraan bermotor	:
	c)	Nama dan alamat pengemudi sewaktu mendapat kecelakaan	:
	d)	Huruf nomor, tempat dan tanggal SIM dari yang mengemudikan kendaraan	:
	e)	Apakah pengemudi tersebut pegawai Tuan?	:
	f)	Apakah orang yang mengemudikan kendaraan bermotor ini berbuat atas perintah atau diketahui oleh Sdr?	:
4.	Untuk keperluan apakah kendaraan bermotor itu dipergunakan pada waktu kecelakaan terjadi?		:
5.	a)	Nama dan alamat saksi-saksi yang turut menyaksikan kecelakaan itu	:
	b)	Apakah kecelakaan / kehilangan dilaporkan pada polisi? Dan apakah polisi membuat proses verbal?	:
6	a)	Terangkan bagaimana terjadinya kecelakaan tersebut. (Harap diuraikan sejelas mungkin ) Diharapkan pula untuk membuat gambar / sketsa dari tempat kejadian / kerugian secara manual di kertas tersendiri dan dilampirkan pada waktu penyerahan dokumen.	:
	b)	Jelaskan keadaan kerusakan kendaraan Sdr. akibat kecelakaan dan di mana kendaraan itu sekarang berada?	:
	c)	Berapa jumlah taksiran biaya perbaikan?	:
7.	Apakah ada pihak menuntut kerugian kepada Sdr? Jika ada, harap terangkan nama dan alamatnya serta berapa besar jumlah yang dituntut.		:
Dengan ini saya beritahukan, bahwa keterangan di atas sesuai dengan kebenarannya dan rela jika ternyata ini tidak benar atau dusta atau saya tidak menyebut sesuatu yang dapat mempengaruhi kerugian, maka saya akan menerima kehilangan hak atas ganti rugi. , Monday, February 06, 2012 (Nama Jelas)

design by Paladin Team