PT. Paladin International

	Because We Care ...		PT. Paladin International

Prosedure Klaim

Dokumen Yang Dibutuhkan

Pelaporan Klaim

Daftar isian Pengajuan Klaim Kecelakaan Diri

Subjek :

Formulir ini segera diisi dengan lengkap setelah terjadi kecelakaan, kemudian dikirimkan kepada Kantor Cabang PT. Asuransi Central Asia yang terdekat.

I.	Data Pemegang Polis.
	1.	Nomor Polis	:
	2.	Nama	:
	3.	Alamat	:
	4.	Pekerjaan	:
	5.	Nomor Telepon	:
	6.	Tanggal Pelunasan Premi	:

II.	Data yang mengajukan klaim.
	1.	Nama	:	Umur :
	2.	Alamat	:
	3.	Jabatan (yang terluka)	:
	4.	Nomor Telepon	:
	5.	Hubungan dengan Pemegang Polis	:	No. KTP :

III.	Keterangan terjadinya kecelakaan.
	1.	Tanggal kejadian	:
	2.	Lokasi kecelakaan	:
	3.	Apa yang mungkin menjadi penyebab terjadinya kecelakaan	:
	4.	Adakah pihak ketiga yang menyebabkan terjadinya kecelakaan, bila ada, sebutkan nama dan alamatnya	:
	5.	Ceritakan dengan singkat terjadinya kecelakaan tersebut dan akibat yang ditimbulkan	:
	6.	Sifat dan macam dari luka-luka yang diderita	:
	7.	Sebutkan nama dan alamat saksi	:

IV.	Keterangan mengenai akibat dari cedera yang diderita.
	1.	Diperlukan berapa hari untuk beristirahat menurut petunjuk dokter yang merawat	:
	2.	Bila Saudara dapat bekerja kembali	:
	3.	Bila belum dapat bekerja kembali, jelaskan kapan Saudara atau yang terluka dapat bekerja kembali	:

V.	Keterangan lain-lain.
	1.	Dimana yang terluka dirawat	:
	2.	Bila pengobatan dimulai	:
	3.	Jelaskan nama dan alamat dokter yang sedang atau telah merawat Saudara atau yang terluka	:
	4.	Apakah dokter tersebut langganan Saudara	:
	5.	Berapa lama diperlukan waktu untuk menjadi sembuh menurut dokter yang merawat Saudara	:
	6.	Sampai sejauh mana Saudara atau yang terluka tidak mampu untuk menjalankan pekerjaannya	:
	7.	Pernahkah dokter tersebut atau dokter lain sebelumnya merawat penyakit atau luka lain yang Saudara atau yang terluka derita	:
	8.	Apakah Saudara atau yang terluka pernah mendapatkan penggantian kerugian akibat kecelakaan	:
	9.	Bila pernah, dari perusahaan mana, kapan dan berapa jumlahnya	:
	10.	Apakah Saudara atau yang terluka juga diasuransikan pada Maskapai lain terhadap risiko kecelakaan	:
	11.	Pada Perusahaan mana dan berapa jumlah uang pertanggungannya	:

VI.	Cara pembayaran ganti rugi.
	Bank Transfer :
		Nama Bank	:
		Nama Pemilik Rekening	:
		Nomor Rekening	:
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan di atas adalah sesuai dengan kebenarannya sebagai akibat dari kekerasan kecelakaan. Jika ternyata tidak benar atau dusta atau saya tidak menyebutkan sesuatu yang dapat mempengaruhi kerugian, maka hak saya / kami untuk menerima ganti menjadi hilang. Dengan ini saya / kami juga memberikan kuasa kepada dokter yang mengobati atau merawat untuk memberikan keterangan yang diharapkan.
Tempat :
Tanggal :
(Nama Pemegang Polis / Wali)

design by Paladin Team