1
1
 
Because We Care ...
  
PT. Paladin International

  
         
1
1
1
Daftar isian Pengajuan Klaim Asuransi Kebongkaran
Subjek :
Nama Tertanggung
Polis No.
Klaim No.

Formulir ini hendaknya diisi secara benar dan selengkap-lengkapnya dan setelah ditandatangani oleh Tertanggung segera dikembalikan kepada Penanggung

1. Di mana alamat lengkap lokasi kejadian?  
2. a). Kapan peristiwa pencurian / kebongkaran terjadi?  
    Tanggal  
    Jam  
  b). Kapan kejadian ini diketahui?  
    Tanggal  
    Jam  
3. a). Apakah ada saksi / orang yang melihat pada saat kejadian?  
  b). Jika tidak, pada tanggal, jam, dan hari apa yang menunjukkan bahwa telah terjadi pembongkaran?  
4. Apakah Anda sudah melaporkan kejadian tersebut kepada Polisi?  
5. a). Apakah Anda yakin, bahwa barang-barang yang hilang / rusak milik Anda?  
  b). Jika tidak mohon penjelasannya  
6. Setelah kejadian, ini tindakan apa yang dilakukan Anda untuk menghindari kerugian lebih lanjut?  
7. Sebutkan besarnya jumlah kerugian yang terjadi!  
8. a). Apakah pada saat kejadian ada asuransi lain yang mengcover kerugian tersebut?  
  b). Jika ada, mohon berikan datanya secara detail  

Daftar perincian barang yang hilang Tempat pembelian barang (supplier) Tanggal Pembelian Harga Pembelian
Total Kerugian di atas
Dengan ini saya mengajukan klaim sebesar
terbilang
dan selanjutnya saya menyatakan bahwa tidak ada orang lain / organisasi lain terkait yang mempunyai kepentingan atas benda-benda di atas.
Dengan ini saya yang bertempat tinggal di
menyatakan bahwa segala keterangan di atas adalah benar sepengetahuan saya dan tidak menyembunyikan informasi lain yang dibutuhkan dalam proses klaim ini.
,



                 (Nama Jelas)


  

1
1
1
1
©copyright 2007 paladin-broker.com