| No. |
Dokumen yang diperlukan |
Cacat |
Cedera Tetap |
Meninggal |
| 1. |
Kopi polis asuransi |
v |
v |
v |
| 2. |
Kwitansi asli/legalisir rumah sakit/pengobatan berikut perincian dan kopi resep |
v |
v |
v |
| 3. |
Surat laporan kejadian |
v |
v |
v |
| 4. |
Surat tuntutan klaim |
v |
v |
v |
| 5. |
Mengisi formulir klaim ACA |
v |
v |
v |
| 6. |
Kopi KTP |
v |
v |
v |
| 7. |
Kopi kartu keluarga |
Bila perlu |
Bila perlu |
v |
| 8. |
Surat keterangan polisi + berita acara |
Bila perlu |
Bila perlu |
v |
| 9. |
Surat keterangan dari dokter |
v |
v |
- |
| 10. |
Bukti penggantian dari pihak lain atau dari ASTEK (bila ada) |
v |
v |
- |
| 11. |
Kopi kwitansi pengobatan dilegalisir |
- |
Bila perlu |
- |
| 12. |
Foto rontgen (bila ada) |
v |
v |
Bila perlu |
| 13. |
Foto jenazah / foto pemakaman |
- |
- |
v |
| 14. |
Surat keterangan kematian dari dokter yang menangani dan kelurahan setempat |
- |
- |
v |
| 15. |
Visum dokter |
- |
- |
v |
| 16. |
Surat otopsi |
- |
- |
Bila perlu |
| 17. |
Surat ahli waris |
- |
- |
v |
| 18. |
Berita kecelakaan atau beria duka cita di surat kabar |
- |
- |
Bila perlu |
| 19. |
Dokumen lain |
Bila perlu |
Bila perlu |
Bila perlu |
